Dlaczego nie powinniśmy się bać operacji kręgosłupa

Jedną z podstawowych aktywności zawodowych współczesnego neurochirurga, jest przyczynowe leczenie najbardziej rozpowszechnionej poza chorobami krążenia patologii człowieka - chorób kręgosłupa, a więc chirurgia kręgosłupa.
„Leczenie przyczynowe” to usuwanie przyczyny choroby, a nie łagodzenie jej objawów takich jak ból, zapalenie, patologiczne napięcie mięśniowe, które oferują pacjentom lekarze innych specjalności. Gdy boli cię ząb możesz zażyć lek przeciwbólowy, przyłożyć do policzka kostkę lodu; to przyniesie ulgę, podobnie jak ulgę przynie- sie wizyta u neurologa, czy fizjoterapeuty w ostrym incydencie kręgosłupowym, ale wyleczyć przyczynowo twój zepsuty ząb może tylko stomatolog, a uszkodzony kręgosłup - tylko specjalista chirurgii kręgosłupa – neurochirurg lub spondyloortopeda. Zwróć uwagę, że gdy zepsuje się twój samochód, to natychmiast biegniesz do mechanika: trzeba wymienić, naprawić zepsuty element, mało kto wierzy, że mechaniczne uszkodzenie moż- na naprawić przez dołożenie smaru, albo umycie karoserii... . Dlaczego tak się boimy ingerencji mechanicznej w kręgosłup ?...
W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w technikach neurochirurgicznych mających na celu przywrócenie prawidłowych własności mechanicznych naszego kręgosłupa, które zakłóca jego choroba. Postęp ten sprowadza się do tego, że ingerencje te są coraz szybsze, bezpieczniejsze, skuteczniejsze. Gdy zaczynaliśmy swoją karierę zawodową przed 20 laty pacjent po operacji kręgosłupa leżał w łóżku 2 tygodnie, potem był „uruchamiany”, rehabilitowany.... Obecnie nie znamy procedury operacyjnej na kręgosłupie, po której pacjent nie mógłby być „uruchomiony” i wypisany do domu później niż następnego dnia i to bez żadnej zewnętrznej stabilizacji (gorsetu, kołnierza) i bez specjalnych zaleceń ograniczających aktywność ruchową. Równocześnie współczynnik powikłań spadł poniżej 0,4%, a więc zabieg operacyjny na kręgosłupie stał się bezpieczniejszy niż zażycie tabletki Aspiryny ! Dlaczego nie rozumieją tego ludzie cierpiący na rozmaite schorzenia kręgosłupa, które można łatwo przerwać prostą neurochirurgiczną procedurą operacyjną, a której się boją ze względu na zakorzenione i podtrzymywane - niestety czasem przez specjalistów, uprzedzenia i zabobony?
Rozmawiając o kręgosłupie i jego patologiach, łatwiej zrozumiemy problemy związane z jego leczeniem.
Kręgosłup człowieka składa się z 24 pojedynczych kręgów (odpowiednio w odcinku szyjnym 7, odcinku piersiowym 12 i w odcinku lędźwiowym 5 oraz z kości krzyżowej i kości guzicznej. Kręgi są połączone ze sobą za pomo- cą stawów międzykręgowych, więzadeł i dysków. Wewnątrz tak zbudowanego rusztowania znajduje się kanał kręgowy wypełniony przez struktury nerwowe odpowiedzialne za przekazywanie bodźców z mózgu do poszczególnych partii ciała i z powrotem. Strukturami nerwowymi przebiegającymi w kanale kręgowym są: rdzeń kręgowy i korzenie nerwowe. Rdzeń kręgowy połączony w górnej części z mózgiem wypełnia kanał kręgowy od wysokości pierwszego kręgu szyjnego C1 do wysokości ostatniego kręgu piersiowego Th12, lub drugiego kręgu lędźwiowego L2 zależnie od płci, budowy anatomicznej, wzrostu człowieka. Od dolnego końca rdzenia kręgowego, czyli od poziomu Th12-L2 w kanale znajdują się już tylko korzenie nerwowe biegnące w pęczku zwanym ogonem końskim i biegną aż do końca kanału kręgowego zazwyczaj do poziomu dolnego kości krzyżowej. Korzenie nerwowe odchodzą od rdzenia kręgowego od wysokości C1 na każdym poziomie kanału kręgowego i wychodzą na zewnątrz przez otwory międzykręgowe znajdujące się pomiędzy poszczególnymi kręgami kręgosłupa. Dyski znajdujące się pomiędzy trzonami kręgów są swoistymi amortyzatorami kręgosłupa człowieka, ich zwyrodnienie – najczęstsza forma patologii kręgosłupa współczesnego człowieka - prowadzi do tak zwanej dyskopatii; w jej przebiegu mogą wystąpić różne objawy kliniczne, z których pierwszym i najczęstszym jest ból.
Najczęstszą przyczyną dolegliwości bólowych są zmiany zwyrodnieniowe w strukturze dysku. Do zmian strukturalnych w dysku dołączają się również zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze w stawach międzykręgowych i krawędziach trzonów kręgosłupa w kierunku kanału kręgowego i otworów międzykręgowych prowadzące do zmian stenotycznych, skutkujących patologicznymi objawami ubytkowymi i podrażnieniowymi. W przebiegu zmian zwyrodnieniowych dochodzi do takiego osłabienia struktury dysku, która doprowadza do przemieszczenia się części dysku zwanego jądrem miażdżystym do kanału kręgowego. Wpuklanie się dysku do kanału kręgowego i ucisk przez dysk na struktury nerwowe wywołuje dolegliwości bólowe o typie rwy, czyli promieniowania bólu do kończyn. Zależnie od zaawansowania choroby, mogą do ob- jawów bólowych dołączyć się objawy neurologiczne pod postacią zaburzenia funkcji rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych. Zależnie od poziomu uszko- dzonego dysku, dyskopatię dzielimy na szyjną, piersiową i lędźwiową. Objawy dyskopatii różnią się zależnie od poziomu kręgosłupa i stopnia ucisku struktur nerwowych. W przypadku rozpoznania dyskopatii na podstawie objawów klinicznych opisanych poniżej oraz na podstawie badania rezonansu magnetycz- nego, pacjenta kwalifikuje się do leczenia usprawniającego lub operacyjnego.
W przypadku dyskopatii szyjnej dolegliwości bólowe dotyczą najczęściej karku, potylicy oraz często towarzyszy im promieniowanie bólu do kończyn górnych oraz górnej powierzchni pleców. W przypadku bardziej zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych, mogą pojawić się ubytkowe objawy neurolo- giczne pod postacią zaburzeń czucia dotyku w kończynach górnych, osłabienia siły mięśniowej o różnym nasileniu, zwane niedowładem, które może dotyczyć tylko kończyn górnych (tzw. radikulopatia) lub w wyniku uszkodzenia rdzenia kręgowego - może dotyczyć kończyn górnych i dolnych (tzw. mielopatia szyjna).
W grupie wiekowej do 45 roku życia pomiędzy 70-95 % populacji przebyło co najmniej raz epizod bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Duża grupa pacjentów z bólami odcinka lędźwiowego kręgosłupa bagatelizuje ten prob- lem często z niewiedzy. Niewiele wiemy o profilaktyce, mechanizmach które te dolegliwości powodują, o tym gdzie się udać w sytuacji gdy problem ten się powtarza, nie ustępuje lub przeszkadza w naszym życiu zawodowym czy rodzinnym. Innym problemem jest brak edukacji zdrowotnej w naszym społeczeństwie, jak również brak dostępu do specjalistów zajmujących się schorze- niami kręgosłupa. Przecież każdy z nas, nawet ten najbardziej zapracowany, gdyby miał odpowiednią wiedzę na temat następstw zaniedbywania narastających i powtarzających się dolegliwości bólowych kręgosłupa znalazłby pół godziny dziennie na ćwiczenia. Skutkiem niewiedzy jest również strach przed udaniem się do specjalisty neurochirurga. Każdy powinien wiedzieć, że ból kręgosłupa przedłużający się powyżej 4 tygodni, jak również ból promieniujący do kończyn jest sygnałem, że problem jest trochę poważniejszy i powinniśmy skontaktować się ze specjalistą w celu konsultacji i wykonania odpowiedniej diagnostyki, którą w tym przypadku jest rezonans magnetyczny. Pamiętajmy, że ból dolnego odcinka kręgosłupa trwający powyżej 3 miesięcy staje się bólem przewlekłym, z którym walka jest dużo trudniejsza i przynosi gorsze efekty. Z drugiej strony pamiętajmy również, że tylko do 3% pacjentów z dolegliwoś- ciami bólowymi kręgosłupa lędźwiowego, u których rozpoznano dyskopatię lędźwiową, wymaga ostatecznie leczenia operacyjnego. W większości przypadków pacjenci wymagają w pierwszej kolejności intensywnego leczenia pod okiem specjalistów rehabilitacji.
Tylko u niewielkiej grupy pacjentów, u których objawy kliniczne i obraz badań radiologicznych jest poważny, pierwszym etapem leczenia jest leczenie operacyjne. Najpoważniejszymi objawami skłaniającymi neurochirurga do podjęcia decyzji o pilnej operacji są ubytkowe objawy neurologiczne pod postacią osłabienia funkcji mięśni kończyn dolnych, zaburzenia funkcji zwieraczy, zaburzenia czucia dotyku na kończynach dolnych, jak również bardzo silny zespół bólowy z promieniowaniem do kończyn dolnych.
Nukleoplastyka jest minimalnie inwazyjnym zabiegiem dekompresji krążka międzykręgowego. Wskazana jest w leczeniu pacjentów z objawową zamkniętą przepukliną jądra miażdżystego. Celem nukleoplastyki jest zmniejszenie ciś- nienia w obrębie chorego krążka międzykręgowego i tym samym ustąpienie jego objawowej kompresji na struktury nerwowe. Nukleoplastyka należy do grupy tzw. wewnątrzdyskowych metod operacyjnych, które sprowadzają się do wprowadzenia przez skórę, pod kontrolą rtg, kaniuli do chorego dysku międzykręgowego i częściowe zniszczenie go poprzez dowolne medium (mechanicznie, laserowo, termicznie, chemicznie). W oddziale neurochirurgii w Opolu wykorzystujemy dekompresję mechaniczną systemem Decompressor firmy Stryker, która góruje nad modnymi metodami elektrokoablacyjnymi i laserowymi swoim bezpieczeństwem. W miejscu tym, należy podkreślić, że każda z tych metod ma bardzo ograniczone zastosowanie do rzeczywiście niewielkich dyskopatii przebiegających z zachowaniem ciągłości pierścienia włóknistego chorego krążka.
Mikrochirurgiczna i endoskopowa metoda usuwania jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest metodą otwartą operacji kręgosłupa z dostępu od tyłu. Stosowany jest jedynie mniej inwazyjny niż w metodzie klasycznej dostęp do kręgosłupa. Od metody klasycznej różni się ponadto używanym powiększeniem optycznym w postaci mikroskopu operacyjnego lub endoskopu, zwiększając bezpieczeństwo pacjenta. Metoda ta jest bardziej inwazyjna niż nukleoplastyka, bo wymaga nacięcia skóry – 2 - 5cm, ale można ją stosować do wszystkich typów dyskopatii, więc zarówno tych z zachowaniem, jak i przerwaniem ciągłości pierścienia włóknistego i więzadła podłużnego tylnego. W Opolu wykonujemy ok. 500 tego typu operacji rocznie, uznając tę metodę za najlepszą, najbardziej uniwersalną i najbezpieczniejszą dla naszych chorych.
Klasyczną metodę usuwania jąder miażdżystych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa ze stabilizacją międzytrzonową i stabilizacją przeznasadową stosuje się w przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, tzw. spondylozie lędźwiowej, w przypadku niestabilności kręgosłupa lędźwiowego oraz w przypadku kręgozmyku w odcinku lędźwiowym. Wykonuje się wówczas usunięcie dysków od tyłu poprzez laminektomię (usunięcie łuku kręgu) lub przez fenestrację (pomiędzy łukami kręgów). W miejscu po usuniętym dysku umieszcza się sztywny implant węglowy lub biowchłanialny. Następnie w trzony kręgów wkręca się śruby tytanowe i łączy się je za pomocą prętów tytanowych. Wadą tej metody jest brak ruchu kręgosłupa w operowanym odcinku, dlatego stosowana jest tylko w przypadkach zaawansowanej choroby kręgosłupa.
Dyskopatia szyjna i metody jej operacyjnego leczenia.
Rozwój cywilizacji, siedzący tryb życia, często w połączeniu z wielogodzinną pracą w niefizjologicznych pozycjach na przykład przed komputerem jest jednym z powodów występowania choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego, której składową jest dyskopatia szyjna. Podobnie jak w przypadku dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa, również bóle karku, głowy, bóle kończyn górnych przedłużające się powyżej 4 tygodni, powinny nas skłonić do wizyty u specjalisty, oraz wykonania diagnostyki, którą w tym przypadku jest rezonans magnetyczny.
W przypadku dolegliwości bólowych związanych z dyskopatią szyjną, tak jak w przypadku dyskopatii lędźwiowej, tylko nieliczni pacjenci wymagają leczenia operacyjnego, większość natomiast uzyskuje poprawę po odpowiednio przeprowadzonej intensywnej rehabilitacji.
Pacjentom kwalifikującym się do leczenia operacyjnego dyskopatii szyjnej zaleca się poddanie operacji usunięcia dysku z dostępu przedniego ze stabilizacją międzytrzonową sztuczną protezą dysku (sztuczny dysk). Dotyczy to w szczególności pacjentów bez cech zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego.
W przypadku bardziej zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych kręgo- słupa szyjnego wykonywana jest operacja usunięcia dysku szyjnego z dostępu przedniego ze stabilizacją międzytrzonową, wszczepem węglowym lub z materiałów biowchłanialnych.
Operacyjny dostęp przedni z usuwaniem jądra miażdżystego i stabilizacją międzytrzonową w odcinku szyjnym kręgosłupa liczy sobie już ponad pół wieku. W Polsce został po raz pierwszy wprowadzony przez profsora Jana Haftka w 1965 roku, a został rozwinięty w Klinikach Neurochirurgii w Łodzi i w Bytomiu, m.in. przez naszego Nauczyciela dr n. med. Jerzego Pieniążka. Wówczas po usunięciu dysku kręgosłup stabilizowało się za pomocą kości pobranej z talerza biodrowego pacjenta. Metoda dostępu jest cały czas ta sama, natomiast nastąpiła znaczna ewolucja w metodzie stabilizacji kręgosłupa. Obecnie mamy do dyspozycji dwie metody stabilizacji międzytrzonowej po usunięciu dysku szyjnego: artrodezę i artroplastykę przy użyciu ruchomych protez.
Artrodeza, czyli stabilizacja sztywna, nieruchoma, polega na zastosowaniu sztywnych międzytrzonowych klatek tytanowych, węglowych, polimerowych lub sztywnych klatek z materiałów biowchłanialnych. Sztywne implanty, zwane potocznie „cage” („klatka”) mają spełnić funkcję podporową w przestrzeni po usuniętym dysku oraz dać rusztowanie dla zrostu kostnego. Pozostają one w kręgosłupie do końca naszego życia (tak jak się to dzieje w przypadku wszczepów węglowych i z polimerów) lub ulegają biodegradacji i są całkowicie zastępowane nowowytworzoną kością. Oddział Neurochirurgii w Opolu zaczął stosować materiały biowchłanialne w leczeniu kręgosłupa jako pierwszy w Polsce. Wadą tego rodzaju stabilizacji jest usztywnienie kręgosłupa na jednym lub większej ilości poziomów (zależnie od ilości usuwanych dysków), co może sprzyjać powstawaniu dyskopatii na innych poziomach kręgosłupa szyjnego. Problemy nie występują w przypadku zastosowania jako stabilizacji międzytrzonowej artroplastyki.
Artroplastyka polega na zastosowaniu sztucznej protezy dysku wszczepianej w miejsce po usunięciu chorego dysku. Zasadą tego rodzaju stabilizacji międzytrzonowej jest uzyskanie funkcji podporowej z jednoczasowym zachowaniem ruchomości kręgosłupa na operowanym odcinku. Wadą tej metody są dość duże koszty protezy dysku. Należy podkreślić, że Oddział Neurochirurgii w Opolu jest jednym z pionierów artroplastyki szyjnej, a materiał obejmujący ponad 100 zaimplantowanych protez jest największy w Polsce (obok Oddziału Ortopedii Kręgosłupa w Piekarach Śląskich).

Autorzy: Tomasz Krzeszowiec, Dariusz Łatka